Por Víctor Manuel Grimaldi Céspedes
Llevo 50 años pagando servicios de salud o seguros médicos de todo tipo, y debo decir que para mi funcionaban bien antes de la famosa reforma del sistema de la seguridad social.
Ahora una persona paga durante años un seguro médico con la esperanza de que, cuando llegue la enfermedad, encontrará protección.
Sin embargo, puede descubrir en el momento de mayor vulnerabilidad que estar asegurado no significa tener resuelto el acceso a la atención.
Aparecen diferencias que pagar, exclusiones, límites de cobertura, autorizaciones pendientes y medicamentos que quedan fuera del plan.
La trampa comienza cuando la tranquilidad que se vende resulta mucho mayor que la protección que se ofrece.
El enfermo carga entonces con dos preocupaciones: recuperar la salud y averiguar cuánto le costará conseguirlo.
La familia debe acompañarlo, buscar dinero, revisar documentos y discutir con oficinas administrativas.
Una cama de hospital puede convertirse en el centro de una angustia económica que se suma al dolor físico.
Un seguro debería distribuir el riesgo entre muchas personas para que una enfermedad grave no arruine a una sola familia. Esa es su justificación social.
Pero esa finalidad se debilita cuando la organización dedica más esfuerzos a restringir prestaciones que a garantizar una atención oportuna.
El problema no es una simple impresión. Detrás de cada expediente hay alguien que espera.
Una autorización puede ser un trámite para quien la procesa y una incertidumbre insoportable para quien necesita el tratamiento.
La revisión de gastos tiene una función legítima, pero debe ser rápida, fundada y susceptible de revisión independiente.
El ahorro pierde legitimidad cuando se obtiene trasladando al paciente el costo de una demora injustificada.
En los hospitales surge otro conflicto.
Mantener instalaciones, equipos, personal y servicios de emergencia cuesta dinero.
Los médicos, las enfermeras y los demás trabajadores merecen una remuneración digna.
La cuestión es qué sucede cuando el ingreso económico se convierte en el criterio dominante de las decisiones.
Si se remunera principalmente cada consulta, examen o procedimiento, existe un incentivo para aumentar el volumen de servicios.
Si se paga una suma fija por paciente, puede aparecer el incentivo contrario: reducir prestaciones.
Ningún modelo elimina por sí solo los conflictos. Por eso hacen falta controles sobre la calidad, la necesidad clínica y los resultados, además de las cuentas.
Una factura elevada no demuestra, por sí misma, que hubo abuso. Pero toda factura debe poder explicarse.
El paciente merece conocer qué recibió, por qué era necesario, cuánto cuesta y qué parte corresponde al seguro.
La complejidad técnica de la medicina no debería utilizarse para justificar la oscuridad comercial.
La relación es profundamente desigual. Quien llega con dolor, dificultad para respirar o miedo a un diagnóstico no está en condiciones de recorrer establecimientos comparando tarifas. Tampoco dispone de los conocimientos necesarios para evaluar cada indicación.
La confianza es indispensable, y precisamente por eso requiere protección.
La medicina conserva una enorme reserva de humanidad.
Hay profesionales que acompañan al enfermo con dedicación, explican con paciencia y defienden sus necesidades frente a obstáculos administrativos. También ellos pueden quedar atrapados entre exigencias de productividad, tarifas insuficientes y restricciones impuestas por quienes financian la atención.
Defender al paciente exige proteger esa independencia profesional.
Con los medicamentos, el conflicto se prolonga fuera del hospital.
Una persona puede recibir una buena atención durante el ingreso y descubrir después que sostener el tratamiento representa una carga difícil de asumir.
El alta médica no elimina la necesidad de consultas, controles y medicinas.
La Organización Mundial de la Salud advierte que los pagos directos por atención sanitaria pueden reducir la capacidad de las familias para cubrir necesidades básicas.
La protección real debe medirse también en la vida cotidiana del paciente: qué ocurre con su alimentación, su vivienda y los demás gastos indispensables después de pagar por su salud.
La investigación farmacéutica merece recursos y reconocimiento.
También debe existir transparencia sobre los precios y las condiciones de acceso.
La OMS ha recomendado medidas como la negociación de precios, la regulación de márgenes en la cadena de distribución y una mayor transparencia.
Son herramientas para abordar un problema que no se resuelve dejando toda la capacidad de negociación en manos de un enfermo.
En la República Dominicana, la discusión debería partir de preguntas concretas: ¿qué protección efectiva obtiene el afiliado?, ¿cuánto termina pagando de su bolsillo?, ¿quién explica una negativa?, ¿cuánto tarda una reclamación?, ¿qué ocurre cuando una diferencia económica impide continuar la atención?
El caso dominicano tiene ejemplos documentados.
Cabe preguntarse qué ocurre con quienes desconocen los mecanismos de reclamación, no conservan los documentos o carecen de fuerzas para discutir una factura después de una operación.
El derecho a recibir una cuenta correcta no debería depender de la capacidad del enfermo para defenderse.
Para la República Dominicana, la reforma debe traducirse en obligaciones verificables: explicar de antemano las diferencias previsibles, justificar por escrito las negativas de cobertura, impedir cargos improcedentes y resolver con rapidez las reclamaciones.
También hace falta revisar si las coberturas de medicamentos responden al costo de los tratamientos que las personas necesitan mantener durante meses o años.
La protección financiera pierde sentido cuando termina en la puerta de la farmacia.
Contar afiliados es insuficiente.
Un sistema debe demostrar que atiende a tiempo, ofrece tratamientos adecuados y evita que la enfermedad destruya la economía familiar.
Para eso necesita contratos comprensibles, facturación detallada, decisiones justificadas, mecanismos accesibles de reclamación y una supervisión capaz de corregir abusos.
El Estado tiene responsabilidades tanto en la regulación de los prestadores privados como en la calidad de los servicios públicos.
Un hospital público sin recursos o con esperas excesivas también puede dejar desprotegido al ciudadano.
La obligación de rendir cuentas alcanza a todos.
La salud requiere inversión, buena administración y sostenibilidad.
Pero el éxito económico de una aseguradora, una clínica o un laboratorio no basta para demostrar que el sistema funciona.
La prueba decisiva está en la atención que recibe quien enferma.
La promesa del seguro se cumple cuando llega la enfermedad.
La calidad del hospital se demuestra cuando el paciente necesita ayuda.
Y el valor de la medicina se realiza cuando sus avances están al alcance de quienes los necesitan.
Nadie debería tener que escoger entre atenderse y conservar lo indispensable para vivir.
Sobre el Autor
